|
Fragebogen /
Erhebungsformular |
|
für die Angebotserstellung |
| |
|
Dieser Fragebogen ist die Grundlage
für die Erstellung eines unverbindlichen, kostenlosen Angebots.
Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus und
klicken Sie anschliessend auf den "Absenden"-Button am Ende des
Formulars.
Bei weiterer Person bitte neuen Fragebogen
ausfüllen.
Wichtig: Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass Sie mit dem Absenden dieses
Fragebogens keinen Vertragsabschluss eingehen. Bitte geben Sie alle
Daten wahrheitsgemäss an, da dieser Erhebungsbogen auch die
Grundlage eines eventuellen Vertrages ist.
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Die
pflegebedürftige Person ist |
|
|
allein stehend: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
verheiratet: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
männlich: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
weiblich: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Grösse: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gewicht: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Alter: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geburtstag: |
|
tt/mm/jjjj |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Name und Anschrift der pflegebedürftigen Person: |
|
| Name: |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Vorname: |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Adresse: |
|
Strasse |
Nr. |
| |
|
|
|
|
|
PLZ/Ort |
|
|
| Landkreis: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Telefon: |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Fax: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| E-Mail Adresse |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wohnverhältnisse der pflegebedürftigen Person: |
|
|
in einem Haus: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
in einer Wohnung: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Quadratmeter: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Anzahl Zimmer: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Region: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Großstadt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mittlere Stadt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kleinstadt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dorf |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Anzahl Personen
im Haushalt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bei mehr als einer Person im
Haushalt. Fallen für diese Personen Arbeiten an? |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ja |
|
Nein |
|
|
|
|
|
| Wenn Ja,
welche? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bei Pflegebedarf weiterer
Personen füllen Sie bitte einen neuen Fragebogen aus! |
|
|
Angedachter Einsatz: |
|
|
Hauswirtschaftliche Unterstützung |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
An wie vielen Wochentagen? |
|
|
Samstag |
|
Sonntag |
|
|
Mit wie vielen Std./Tag rechnen Sie? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
Hauswirtschaftliche Versorgung und
Grundpflege |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
An wie vielen Wochentagen? |
|
|
Samstag |
|
Sonntag |
|
|
Mit wie vielen Std./Tag rechnen Sie? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wünschen Sie eine 24 Stunden
(Bereitschaft) Betreuung/Pflege? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Falls Ja, die Betreuungskraft wird
untergebracht in: |
|
Anzahl Zimmer |
|
|
|
|
|
|
Ausstattung:
mindestens Bett und Schrank |
|
|
|
|
24h-Aktiv Tag &
Nacht Rund-um-die-Uhr |
Pflegekraft wohnt mit im Haus |
|
|
|
Unterbringung der Kraft: |
Anzahl Zimmer |
|
|
|
Ausstattung:
mindestens Bett und Schrank |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
Anforderungen an die Betreuungskraft: |
|
| Geschlecht: |
|
weiblich |
|
männlich |
|
|
|
|
| Erfahrung: |
|
Pflegehilfskraft mit Erfahrung |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ausdrücklich
ausgebildete Pflegekraft |
|
| Alter: |
|
unwichtig |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
von > bis |
|
|
|
| Deutsche
Betreuungskraft |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Pflegekraft aus
einem EU-Land |
|
Deutschkenntnisse vorausgesetzt |
|
|
|
Weitere Anforderungen: |
|
| |
|
Folgende Tätigkeiten sind
zu leisten: |
|
|
Bitte notieren Sie hier einen kurzen
Tagesplan über die zu erfüllenden Tätigkeiten, inklusive
des zeitlichen Ablaufs, sowie Freizeit und
Erholungsmöglichkeiten für die Betreuungskraft. |
|
|
|
| |
|
Andere Aufgabenbereiche: |
|
| Kochen: |
|
|
|
Häufigkeit/Umfang |
|
| Putzen: |
|
|
|
Häufigkeit/Umfang |
|
| Waschen: |
|
|
|
Häufigkeit/Umfang |
|
| Bügeln: |
|
|
|
Häufigkeit/Umfang |
|
| Haustierpflege: |
|
|
|
Häufigkeit/Umfang |
|
| Wenn Ja,
welches Haustier? |
|
|
|
|
|
|
|
|
Sonstiges: |
|
|
|
Hobbies der pflegebedürftigen
Person: |
|
| |
|
Die
pflegebedürftige Person: |
|
|
bewegt sich selbständig |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ist körperlich behindert |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| bewegt sich mit Rollstuhl |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
liegt nur im Bett |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Leidet an: |
|
|
| Allergien: |
|
|
| Pflegestufen: |
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Härtefall: |
|
|
| |
|
Zustand der
pflegebedürftigen Person: |
|
|
geistig und körperlich krank: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
körperlich krank und geistig fit: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
geistig krank und körperlich fit: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hat die pflegebedürftige Person
Altersdemenz? |
|
Ja |
|
Nein |
|
|
|
|
|
| Wenn Ja, in
welchem Masse? |
|
|
|
Sind Nachtwachen notwendig? |
|
Ja |
|
Nein |
|
|
|
|
|
|
Wenn Ja, in
welchem Umfang? |
|
|
|
Ist die pflegebedürftige Person
Inkontinent? |
|
Ja |
|
Nein |
|
|
|
|
|
| Wenn Ja: |
|
Windeln |
|
Dauerkatheter |
| |
|
Kommt regelmässig ein ambulanter Pflegedienst? |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ja |
|
Nein |
|
|
|
|
|
|
Wenn Ja, welche Aufgaben übernimmt
der Pflegedienst und wie oft? |
|
| |
|
Voraussichtliche Dauer des Einsatzes: |
|
|
ein Monat: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
bis drei Monate: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
anderer Zeitraum: |
|
| |
|
Voraussichtlicher Arbeitsbeginn der Betreuungskraft: |
|
| Datum: |
|
| |
|
Angaben zum Auftraggeber / Kontaktperson: |
|
| Name: |
|
|
|
|
| Vorname: |
|
|
|
|
| Adresse:
Strasse: |
Nr.
|
| |
|
|
|
|
|
PLZ / Ort |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Telefon: |
|
|
|
|
| Fax: |
|
|
|
|
|
| E-Mail Adresse:
unbedingt eingeben |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
